Management protocol, Indications and clinical cases

1°) URGENCE, dégradation neurologique rapide, métastase volumineuse : Chirurgie

2°) Urgence relative : métastase menaçante asymptomatique ou pauci symptomatique

BRAF muté : traitement ciblé DABRA + TRAME (> 60% réponse cérébrale)

BRAF non muté : immunothérapie IPI (3) + NIVO(1), discuter anti PD1 adjuvant

3°) Hors urgence : débuter immunothérapie (55 % de réponse cérébrale)

IPI(1) + NIVO(3), et discuter arbre décision

Dans tous les cas, suivi rapproché (1 mois) puis RCP :

• Traitement efficace : ni neurochirurgie, ni radiochirurgie
• Traitement inefficace : discuter chirurgie, radiochirurgie et traitement ciblé anti BRAF si BRAF muté

Métastase cérébrale unique

• Arguments pour la chirurgie :

  • Symptomatique : HTIC, déficit

  • Œdème très important

  • Topographie fosse postérieure, en particulier si dilatation ventriculaire

  • Taille ≥ 2 cm

  • Évolutivité des lésions

  • Caractère kystique de la lésion

  • Métastase menaçante pour la fonction et/ou la vie

  • Patient jeune

  • Doute diagnostique

• Opérabilité de la lésion :

  • Non opérables : tronc cérébral, profondes, peu accessibles avec risque acceptable

1°) URGENCE, dégradation neurologique rapide, une ou quelques métastases est/sont volumineuse(s) et symptomatique(s) : Chirurgie

2°) Urgence relative : métastase(s) menaçante(s) asymptomatique(s) ou pauci symptomatique(s), menaçant la fonction avec perte d’autonomie ou la vie (faisceau pyramidal et tronc cérébral)

BRAF muté : traitement ciblé DABRA + TRAME (> 60% réponse cérébrale)

BRAF non muté : immunothérapie IPI (3)+ NIVO(1), discuter anti PD1 adjuvant

3°) Hors urgence : débuter immunothérapie (55 % de réponse cérébrale)

IPI(3) + NIVO(1), et discuter arbre décision

Dans tous les cas, suivi rapproché (1 mois) puis RCP :

• Traitement efficace : ni neurochirurgie, ni radiochirurgie
• Traitement inefficace : discuter chirurgie, radiochirurgie et traitement ciblé anti BRAF si BRAF muté

• Si nbre de métas ≥ 5
  • La RT stéréotaxique se discute pour éviter une RT de l’encéphale in toto
  • Dans la mesure du possible, traiter toutes les métastases
  • Mais il est possible de n’irradier que les métastases les plus menaçantes et laisser en place les autres si leur nombre est trop important

RT stéréotaxique : modalités

• Multifractionnée :

  • Systématique si métastase ≥ 2 cm

  • Et si zone à risque : pédoncules cérébelleux, substance blanche

  • Et si V12 > 10 cc en mono-fractionnée

    ou contraintes non respectées

  • ≥ 3 cm :

  • ou si proximité des OAR : voies optiques, cochlée, trigone, tronc cérébral

  • on peut proposer : 5 x 5 ou 6 Gy

• Pas de CI pour l’association RC ou RT hypofractionnée avec l’immunothérapie (voire effet synergique) ou les traitements ciblés anti BRAF / anti MEK

Modalités

☐ Cyberknife (rachis)

☐ ZAP-X (cranio-cervical)

☐ 1 fraction préférable si petit volume

Imagerie : FLAIR, T2 volumique, T1 gadolinium volumique

Dosimétrie

☒ Doses

Modalités

• IRM

Séquences T2, FLAIR 3D (tumeur, œdème, démyélinisation)

Séquences T1 volumiques (référence, hémorragie)

Séquences 3D T1 gado volumiques (réactions post radiques)

• PET IRM DOPA

Si doute diagnostique entre progression tumorale et réaction post radique

• Séquences IRM  diffusion –perfusion

Autant que de besoin, si doute diagnostique

Rythme et durée

• Tous les 3 mois pendant 2 ans
• Discuter en RCP à 2 ans l’espacement / 6 mois en fonction de la réponse cérébrale et extra-cérébrale

Efficacité

Taille identique ou diminution

Pas d’augmentation de la prise de contraste (en dehors d’une augmentation transitoire entre 3 et 6 mois post RC)

Récidive

Augmentation continue de volume

Prise de contraste homogène de la progression en IRM

PET-IRM DOPA en cas de doute (valeur si  hypermétabolisme très franc)

Complications

• Réaction parenchymateuse post radique (cf)
• Hémorragie
• Clinique